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下記欄に御記入のうえ、下記宛先までお申し込み下さい。

　電子メール　：fql-evaluation@cs.jp.fujitsu.com 
　ファクシミリ：０４４−７５４−２９１２
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＃＃＃＃　評価／解析等　依頼書　＃＃＃＃ 


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□見積依頼　／　□作業依頼

＊ご依頼者
　住所：〒
　　　　
　会社名：
　部署名：
　氏名　：
　電話　：
　ＦＡＸ：
　メール：

ご依頼日：

希望納期：

試験／解析開始　　　□即日　／　□見積後
サンプルのご返却　　□必要　／　□不要
資料のご返却　　　　□必要　／　□不要
報告書形式　　　　　□紙　　／　□電子データ（pdf）

＊見積書宛先：
　□ご依頼者と同じ
　□その他
　　住所：〒
　　　　　
　　会社名：
　　部署名：
　　氏名　：
　　電話　：
　　ＦＡＸ：
　　メール：


＊見積書送付先：
　□ご依頼者と同じ
　□その他
　　住所：〒
　　　　　
　　会社名：
　　部署名：
　　氏名　：
　　電話　：
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　　メール：


＊請求書宛先：
　□ご依頼者と同じ
　□その他
　　住所：〒
　　　　　
　　会社名：
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＊請求書送付先：
　□ご依頼者と同じ
　□その他
　　住所：〒
　　　　　
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［ご依頼内容］

＊題名：


＊ご依頼の目的（特に注意すべき点、着目点など）


＊評価対象物（複数種ある場合は、それぞれ記載してください）
　試料名：
　試料数：
　サイズ：
　重量　：

＊付記事項


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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2009.6.24版